DETECTION D'UNE BLSE (CLASSE A)
- L'histoire des BLSE est liée à la résistance acquise aux C3G. L'émergence de la résistance, d'abord de faible niveau (CMI du céfotaxime de l'ordre de 1-2 mg/L) a pu être détectée en routine par l'introduction d'un test de synergie simple basé sur le spectre d'inactivation des premières enzymes mutées dérivées de type TEM ou SHV :
K. pneumoniae isolée à l'hôpital C. Bernard (1986)
Caz, ceftazidime; TIM, pour Timentin®; CRO, ceftriaxone
Voici un antibiogramme typique chez une souche d' E. coli productrice:
- Les autres BLSE de classe A sont aussi détectées par le même test de synergie qui devra inclure les ß-lactamines suivantes: ceftazidime (CAZ), céfotaxime (CTX) ou ceftriaxone (CRO) ou encore aztréonam (ATM) en raison de l'existence de phénotypes de résistance différents (céfotaximase ou ceftazidimase........).
- Chez les entérobactéries, la détection d'une synergie sera aussi fonction de l'espèce identifiée en raison de l'existence de cas particuliers comme ceux liées à l'hyperproduction d'une "BLSE chromosomique de très faible niveau".
- Divers facteurs peuvent amener à un test de synergie négatif tels :
- En dehors d'une entérobactérie, l'existence d'un test de synergie positif doit être, là encore, analysée par rapport à l'espèce identifiée. Car nombre d'espèces sont naturellement productrices , voire hyperproductrices de leurs ß-lactamases chromosomiques de classe A aptes à inactiver certaines C3G/monobactam telles L2 (Stenotrophomonas maltophilia), CME (C. meningosepticum)..... Quelques exemples de synergie sont indiquées ci-dessous (cf flèche rouge):
| C. meningosepticum (exemples 1, 2) |
| S. maltophilia (exemples 1 , 2, 3) |
Voulez-vous revoir le phénotype sauvage de ces espèces ?
- En présence d'une entérobactérie résistante aux C3G évoquant une BLSE mais en l'absence d'un test de synergie positif peut amener à rechercher ce type d'enzyme par d'autres modalités complémentaires. Il pourra s'agir pour une entérobactérie du groupe 1, de la présence d'une BLSE atypique (ß-lactamase CMT) ou pour les entérobactérie du groupe 3, surtout d'une ß-lactamase additionnelle (céphalosporinase hyperproduite ou plasmidique). Ce dernier type d'enzyme va masquer la synergie en raison de la résistance des ß-lactamases de la classe C (CASE) vis-à-vis de certaines C3G mais aussi aux inhibiteurs enzymatiques. Quelles que soient les causes, une synergie sera à nouveau recherchée selon les modalités suivantes:
1 - par rapprochement des disques
2 - par usage de disques combinant une C3G et l'inhibiteur enzymatique (disque Oxoïd®) ou encore un E-test.
3 - par l'emploi d'une C3G réputée stable à l'action de la CASE telle céfépime, cefpirome (C4G) :
4 - par inactivation de la céphalosporinase en incluant de la cloxacilline dans la gélose
AVANT
APRES
Cet exemple montre une souche de E. cloacae hyperproductrice d'une CASE et d'une BLSE avant et après inactivation par la cloxacilline (250 mg/ml) de la première enzyme chromosomique hyperproduite.
5 - en faisant varier l'inoculum
Cette souche de E. coli (inoculum CA-SFM) présente d'exquises synergies entre AMC et TIC et surtout CF suggérant une BLSE de type TEM/SHV mutée (affinité augmentée). Un tets simple consiste à refaire un antibiogramme avec un inoculum plus riche (X 10)
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