- Le contexte clinique de cette observation fait ressortir qu'il s'agit qu'une probable infection urinaire basse avec ses habituelles stigmates biologiques sur un terrain propice.
- L'examen macroscopique révèle des urines louches avec au plan microscopique, la présence d'assez nombreux polynucléaires (leucocyturie à la cellule de Malassez de 12.000 éléments /mm3) et de nombreux bacilles à Gram-négatif. Par ailleurs compte tenu de l'étiologie bactérienne, la présence à l'état frais de cristaux de phosphates ammoniaco-magnésiens est souvent possible (aspect microscopique à l'état frais, à droite). Après plusieurs heures de conservation à 4°C, un précipité rose a été noté (cf J0). Enfin le pH uriniaire a été alcalin (le groupe des Proteus-Morganella est, en effet, uréase +)(cf J0).
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- Il s 'agit de colonies lactose - ayant une tendance à former un voile ou à envahir. Enfin l'odeur nauséabonde des cultures oriente vers un Proteus. |
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- Le diagnostic bactériologique évoqué au vu de l'aspect de culture et du Gram est aisé à confirmer après ensemencement d'une galerie API 20E : Il s'agit d'une bactérie peu fermentaire, ODC+, uréase +, TDA +, gélatinase + donc P. mirabilis. Le diagnostic différentiel se posait avec P.vulgaris, d'autant que l'antibiogramme était évocateur.
- L'antibiogramme de cette souche est inhabituel. En effet, cette espèce présente habituellement une grande sensibilité aux ß-lactamines dont les pénicillines qui définit un phénotype sensible de la classe 1 au sein des entérobactéries.
- En revanche, cette souche est multirésistante à de nombreux antibiotiques dont les ß-lactamines, d'où la dénomination de BMR (bactérie multirésistante). On notera les points suivants:
1/ résistance de haut niveau pour les pénicillines testées : amoxicilline (AMX), ticarcilline (TIC), pipéracilline (PIP) ou encore mécillinam (MEC).
2/ Forte synergie avec les inhibiteurs de ß-lactamase: amoxicilline - acide clavulanique (AMC), ticarcilline+acide clavulanique (TCC) et pipéracilline + tazobactam (PTZ)
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3/ résistance de haut niveau pour la céfalotine (CF = C1G) 4/ résistance vis-à-vis du céfuroxime (CXM = C2G) avec une synergie vis-à-vis de AMC et TCC. 5/ résistance ou sensibilité diminuée vis-à-vis des C3G telles céfotaxime (CTX), ou encore la ceftazidime (CAZ). 6/ Le test de détection d'une BLSE est positif: synergie entre AMC versus CAZ ou CXM ou encore TCC versus CXM ou CTX. 7/ Sensibilité vis-à-vis de la céfoxitine (FOX) |
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Ce phénotype BLSE est de type céfotaximase en raison d'une beaucoup plus grande inactivation du céfotaxime que de la ceftazidime. A l'heure actuelle, une grande diversité de ß-lactamases à spectre élargi/étendu (BLSE) existe. Classiquement, il s'agissait de mutants de ß-lactamases TEM ou SHV. Depuis quelques années, sont apparues de nouveaux types, en France mais aussi ailleurs dénommés: PER-1 (Pseudomonas aeruginosa résistant), VEB-1 (Vietnam extended-spectrum), GES-1 (Guyana extended-spectrum) ou encore CTX-M (pour céfotaximase).
- La multirésistance de cette souche s'observe aussi vis-à-vis d'autres antibiotiques: aminoglycosides tels kanamycine (K), gentamicine (GM), tobramycine (TM), nétilmicine (NET) et amikacine (AN), colimycine (CS) ou encore nitrofuranes (FT)(cf communiqué ca-sfm 2004). On notera chez les Proteus que la résistance à la colimycine (polypeptide cyclique) est naturelle ou encore celle vis-à-vis des tétracyclines pour cette espèce (intêrêt taxonomique). En revanche, cette souche est sensible vis-à-vis des quinolones, fluoroquinolones, triméthoprime, sulfamides et leur association, et fosfomycine (FOS). Tester la rifampicine (RA) et le chloramphénicol (C) n'a pas d'intérêt ici.
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