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 Banque d'Observations

Réponse observation N°04

- Le contexte clinique de cette observation fait ressortir qu'il s'agit qu'une infection de type méningite sur un terrain propice (chimiothérapie lors d'une hémopathie maligne suivie d'une aplasie).

- L'examen macroscopique révêle sans ambiguité, un liquide céphalo-rachidien trouble. Aussi l'étude attentive du LCR au plan microscopique est d'autant plus intéressante. Outre une glycorachie faible et la présence de polynucléaires très dégradés (de l'ordre de 400 éléments /mm3), on insistera sur la présence de nombreux éléments bactériens de type bacilles, bien que souvent sous forme de filaments.

L'aspect morphologique est particulier tel filaments avec présence de "hernies". La coloration de Gram évoque plutôt un bacille à Gram-négatif.
Cependant on retiendra que ce malade a reçu peu de temps avant la ponction lombaire, une ß-lactamine de type aminopénicilline. Or, les cibles de ces antibiotiques (PLP ou PBP) sont situées au niveau de la membrane cytoplasmique et après fixation de la ß-lactamine entraînent, selon la PLP saturée, des modifications morphologiques telles allongement du corps bactérien par trouble de la septation, formes ovoïdes ou encore déformation (hernie) par trouble de la biosynthèse de la paroi.............

- L'aspect des colonies sur le milieu de Digalski est caractéristique: muqueux ou colonies évoquant du "miel". Cet aspect de culture associé à celui de la coloration de Gram effectuée sur les deux séries d'hémocultures (aérobie et anaérobie) positives chez cette patiente permet d'évoquer sans ambiguité, une souche de Klebsiella. En effet, il s'agit de bacilles à Gram-négatif trapus avec une légère condensation aux extrémités.

. Le diagnostic bactériologique évoqué au vu de l'aspect de culture et du Gram est aisé à confirmer aussi bien après ensemencement d'une galerie API RapiD 20E que celle API 20E: Il s'agit d'une bactérie fermentaire (tous les sucres de la galerie API 20E ont viré), uréase +, VP+, donc K. pneumoniae. Ne pas oublier de rechercher la production d'indole par apport de 2 gouttes de réactif de Kovacs.

- L'antibiogramme de cette souche de K. pneumoniae est inhabituel. Ce phénotype de type céphalosporinase hyperproduite est bien connuchez certaines souches d'entérobactéries de la classe 3: C. freundii, E. cloacae, E. aerogenes, S. marcescens.........On notera dans ce cas, la sensibilitévis-à-vis du mécillinam (MEC) et du céfépime (FEP).

Si K. pneumoniae est une entérobactérie de la classe 2 non productrice d'une céphalosporinase chromosomique (CASE), il est maintenant bien connu depuis plus de 10 ans en Europe et plus récemment en France, que la possibilité pour cette espèce bactérienne de produire une céphalosporinase plasmidique est bien réelle comme en témoignent divers travaux publiés.

- La multirésistance de cette souche s'observe vis-à-vis d'autres antibiotiques dont les aminoglycosides tels kanamycine (K), gentamicine (GM), tobramycine (TM) et amikacine (AN)(cf communiqué ca-sfm 2004), des sulfamides (SSS) ou encore du chloramphénicol (C).
- La prévalence de ces mécanismesde résistance aux C3G est globalement faible en France mais ils peuvent évoluer sur un mode épidémique et doivent donc être connus. Avec la mise en place de bases de données françaises, il est possible actuellement de pouvoir accéder à celles-ci ainsi qu'à des alertes, si nécessaire, sur le site de l'ONERBA (cf http://www.onerba.org/fr/res-onerba/, sélectionner K.pneumoniaeà gauche et tous les antibiotiques, à droite).

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