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Espace Professionnel
Banque d'Observations
Réponse observation N°19
- Au plan du diagnostic bactériologique, celui-ci était facile, car il s'agissait de l'identification d'un bacille à Gram-négatif non fermentaire avec un antibiogramme (intérêt taxonomique) permettant rapidement le diagnostic, à savoir Stenotrophomonas maltophilia, bactérie ayant eu auparavant d'autres dénominations: Pseudomonas maltophilia, Xanthomonas maltophilia
- Au plan du diagnostic clinique, l'isolement de bactéries d'isolement peu fréquent, connu pour être un germe opportuniste pose le problème de son implication réelle en pathologie.
La question à se poser est la suivante: S'agit-il d'une colonisation ou d'une infection ? Aussi convenait-il de rechercher en premier lieu s'il n'y avait pas une colonisation du matériel tel KT ou chambre implantable, permettant la chimiothérapie.
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* D'une part, la culture du matériel mis en place, il y a plusieurs semaines est affectuée après son retrait sur une gélose au sang frais qui a été positive dans ce cas après 24 h : > 103 cfu.
Par ailleurs, la présence de deux types de colonies a permis de démontrer ultérieurement, la présence de deux bactéries aérobies strictes:
1/ S. maltophilia (flèche)
2/ Pseudomonas spp.
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* D'autre part, afin d'éviter le retrait du matériel, il est possible de demander une hémoculture différentielle lorsque l'on dispose d'un automate d'hémoculture comme Bact'Alert®.
On va comparer les délais de détection (h) ou de positivité pour le même volume de sang ensemencé à partir soit du sang prélevé au niveau du matériel (A), soit du sang veineux prélevé sur une veine périphérique (B) comme ci-dessous.
En comparant les délais de détection soit 8 h en A et 26 h en B, il y a dans cet exemple, positivité et donc colonisation du matériel posé.
Cette technique d'hémoculture quantitative peut permettre d'éviter le retrait du maétériel, KT en général s'il n'est pas colonisé.
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IDENTIFICATION DE S. MALTOPHILIA
Parmi les bacilles à Gram-négatif aérobies strictes non fermentaires, cette bactérie est, par ordre de fréquence décroissante, le troisième germe après Pseudomonas aeruginosa et Acinetobacter baumannii.
Habitat et pouvoir pathogène
S. maltophilia est une espèce ubiquiste, présente dans le sol, les plantes, les eaux de surface ou usées, le lait de vache, les aliments réfrigérés.......... Chez l'homme sain, elle peut être isolée des fèces ou des mains, mais le portage semble peu fréquent.
En milieu hospitalier, S. maltophilia est isolée de l'eau des lavabos, de diverses solutions telles sérum glucosé ou solutions antiseptiques, des circuits de ventilation, quelquefois du matériel médical et chirurgical (cathéters, bronchoscopes, spiromètres, nébulisateurs, machines à dialyse...) et, parfois, des mains du personnel soignant.
Pouvoir pathogène chez l'homme
Elle est responsable d'infections nosocomiales principalement chez des patients immunodéprimés (cancers, infections par le virus HIV, neutropénies, traitements immunosuppresseurs......) traités à plusieurs reprises avec des antibiotiques à large spectre et hospitalisés durant une longue période dans des unités de soins intensifs. Enfin la multirésistance naturelle de S. maltophilia aux antibiotiques explique aussi son émergence chez des malades hospitalisés, il s'agit d'un germe opportuniste.
Les manifestations cliniques sont très diverses : septicémies, pneumonies, infections de la peau et des tissus mous, endocardites, infections urinaires, méningites, mastoïdites, péritonites, cholangites, abcès hépatiques, abcès du scrotum, conjonctivites, arthrites............ Dans le cadre d'une enquête, car plusieurs malades ont été colonisés ou infectés, le typage des souches peut être effectué. Les techniques utilisées font appel à des approches moléculaires: ribotypage, électrophorèse en champ pulsé (PFGE), RAPD, ERIC-PCR......
Caractères morphologiques: Cette espèce se présente sous la forme des bacilles à Gram-négatif, d'environ 0,5 µm de diamètre sur 1,5 µm de longueur, non sporulés, mobiles grâce à la présence de plusieurs flagelles polaires, possédant des fimbriae, dépourvus de granules de poly-bêta-hydroxybutyrate. La mobilité peut observée à 18 °C, mais certaines souches sont immobiles à 37 °C.
Caractères culturaux: Sur une gélose trypticase soja, les colonies sont rondes, à contour régulier, généralement mates avec une zone claire périphérique, non pigmentées ou pigmentées en jaune pâle. Leur diamètre atteint 1,5 à 2 mm après 48 heures d'incubation à 30-37 °C. Les colonies après 3 à 4 jours d'incubation ont généralement une odeur ammoniaquée. Les souches d'expectorations peuvent avoir un aspect muqueux. La plupart des souches nécessite de la L-méthionine comme facteur de croissance.
Sur le milieu de Drigalski, la culture est très évocatrice comme montrée ci-dessous: il s'agit d'une BGN non fermentaire (colonies et milieu en bleu, car légère alcalinisation).
Principaux caractères d'identification: oxydase - (ou faiblement et tardivement positive) et catalase + et aérobie stricte.
* La réponse est positive pour les caractères suivants (si recherchés): LDC, gélatinase, DNase, esculine , Tween 80, croissance sur le milieu de Simmons si supplémenté en méthionine (50 mg/L), glucose (acide), maltose (acide), assimilation (milieu enrichi de 50 mg/L de méthionine) du glucose, du lactose, du maltose et du tréhalose.
* La réponse est négative est obtenue pour ODC, ADH, TDA, VP, rouge de méthyle, indole, uréase, production d'hydrogène sulfuré, hydrolyse de l'amidon et enfin lécithinase.
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En pratique, compte tenu des premiers éléments: BGN, lactose - ( Drigalski), oxydase -, une galerie API 20E et un antibiogramme sont préparés.
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Avec la galerie API 20E, peu de caractères sont positifs à l'exception de la gélatinase et du citrate. L' ONPG et la réduction des nitrates varient selon les souches. Cet aspect de galerie oriente vers un germe non fermentaire
Une galerie API 20NE est alors ensemencée, quelques caractères sont positifs tels NO3, ONPG (PNPG) ou encore la croissance sur le maltose (MALT)(NE PAS OUBLIER D'INCUBER A 30°C PENDANT 48 H).
*Enfin l'antibiogramme est caractéristique (intérêt taxonomique) pour une souche de phénotype sauvage, en particulier pour les ß-lactamines (cf aussi sensibilité aux antibiotiques).
| 1/ Multirésistance aux ß-lactamines dont l'imipénème |
| 2/ Synergie entre la ticarcilline (TIC) et l'acide clavulanique (TCC) |
| 3/ Image de synergie en losange, car induction entre CF (céfalotine) et TCC |
Caractères génomiques: La PCR de l'ARNr 16S permet de confirmer l'identification de cette espèce lors de doute (souche très muqueuse).
Sensibilité aux antibiotiques
Cette espèce présente une multirésistance naturelle vis-à-vis de divers antibiotiques dont les ß-lactamines et aminoglycosides.
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Antibiotique
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Catégorisation clinique
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| Amoxicilline |
R
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| Amoxicilline + Acide clavulanique |
R
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| Pipéracilline |
R
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| Pipéracilline + Tazobactam |
R
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| Ticarcilline |
R
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| Ticarcilline + Acide clavulanique |
S (image en losange)
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| Céfalotine |
R
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| Céfamandole |
R
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| Céfuroxime |
R
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| Ceftazidime |
S
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| Céfotaxime |
R
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| Céfépime |
I
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| Latamoxef |
S
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| Aztréonam |
R
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Imipénème
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R
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Gentamicine
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R
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Tobramycine
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R
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Acide nalidixique
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S
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Ciprofloxacine
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S
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| Tétracycline |
R
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| Doxycycline |
S
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| Sulfamides |
S
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| Triméthoprime |
R
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Cotrimoxazole
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S
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| Colistine |
S
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| Rifampicine |
S
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| Fosfomycine |
S
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- Ainsi cette espèce synthétise 2 ß-lactamases chromosomiques inductibles, d'une part une carbapénamase zinc-dépendante (classe B ou métallo-ß-lactamase) dénommée L1 inhibée par l'EDTA et d'autre part, une ß-lactamase de type BLSE (classe A) dénomnée L2 qui est inhibée par l'acide clavulanique. La régulation dissociée de ces deux enzymes entraine des expressions phénotypiques variables. Enfin la membrane externe ne possède qu'un nombre limité de porines s'opposant à la pénétration de plusieurs antibiotiques. Enfin, un système d'efflux confère une résistance aux fluoroquinolones et aux aminosides.
Traitement
Les infections à S. maltophilia soulèvent un réel problème thérapeutique, d'une part en raison de la multirésistance du germe aux antibiotiques et d'autre part parce que les patients atteints sont souvent immunodéprimés ou présentent des pathologies sévères. Ces infections peuvent être associées à une morbidité redoutable avec un taux de mortalité variant de 0 à 70% . Aussi compte tenu de la gravité de telles infections, le traitement devrait comporter une association d'antibiotiques bactéricides. Plusieurs associations sont disponibles :
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triméthoprime-sulfaméthoxazole + ticarcilline-acide clavulanique
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ticarcilline-acide clavulanique associé + ciprofloxacine
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triméthoprime-sulfaméthoxazole + doxycycline ou minocycline
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ceftazidime + ciprofloxacine + tobramycine
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| triméthoprime-sulfaméthoxazole + ticarcilline-acide clavulanique + doxycycline |
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