1 - L'orientation diagnostique doit se baser sur le fait que ce malade revient d'un pays "exotique" et présente des signes cliniques intéressants dont la fièvre persistante......... Deuxième point : après plus de 20 jours, ceux-ci l'amènent à reconsulter. Heureusement, la fièvre a amené la prescription d'hémocultures par l'interne des urgences. Il y a bactériémie continue puisque les 3 séries d'hémocultures aérobies et anaérobies sont positives après 5 à 6 heures d'incubation à 37°C dans un automate d'hémoculture de type Bact'Alert®.
2 - Devant une bactériémie continue, on pourrait évoquer une endocardite, une brucellose ou encore une fièvre septicémique de type fièvre typhoïde ou paratyphoïde. L'aspect microscopique après coloration de Gram oriente sans ambiguité pour un bacille à Gram négatif de type entérobactérie dont la culture est rapide en aérobiose et anaérobiose.
Par ailleurs, ce grand reporter venait d'une zone d'endémie pour la fièvre typhoïde:
3 - Le diagnostic d'identification biochimique avec l'usage d'une galerie API 20E est difficile pour cette bactérie mais relativement facile pour les "habitués". Car classiquement, les Salmonella sont ONPG -, Lactose - (le milieu de Drigalski est intéressant à ensemencer), LDC +, ODC+, Citrate + et SH2 +. Or Salmonella typhi présente une négativité pour le citrate et l'ODC et montre une faible positivité pour la production de SH2 (+++). De jeunes biologistes se sont laissés quelquefois surprendre dont moi-même, il fût un temps pas si lointoin !!!.
- Le caractère SH2 est ici pathognomique aussi bien sur la galerie API 20E qu'en milieu de Kligler-Hajna (flèche rouge figure de droite). Ce dernier milieu permet aussi de vérifier que la souche est, de plus, non gazogène en présence de glucose . Enfin cette caractéristique relative au SH2 peut être aussi recherchée en pratique lors d'un isolement sur le milieu sélectif SS.
4 - On peut, donc, évoquer un isolement de Salmonella typhi ou mieux de Salmonella enterica serovar Typhi, donc une fièvre typhoïde. La confirmation est de rechercher immédiatement la présence d'antigènes somatiques de paroi (O) et flagellaires (H) par agglutination sur des lames de verre.
- La recherche des antigènes est standardisée avec d'une part l'emploi de sérums de mélange (OMA, OMB, OMC; OMD, OME........).Lorsque l'agglutination a été positive pour le sérum de mélange OMA, nous avons alors rechercher l'agglutination avec un immunsérum anti-d (compte tenu d ela suspicion). L'agglutination étant positive avec anti-d, nous avons allons chercher les antigènes flagellaires avec, à nouveau des sérums de mélange HMA, HMB, HMC, HMC, HMD...........), l'agglutination positive avec HMA, nous avons alors agglutiner avec un immunsérum anti-d.
La formule antigénique de Salmonella ser. Typhi est la suivante (groupe sérologique D) : O: 9, 12 (Vi) et H: d
- En conclusion, le diagnostic d'une fièvre typhoïde est rare en France, mais l'identification de Salmonella enterica Ser Typhi n'est pas toujours évident. Or il convient de traiter vite le patient qui a pu avoir été examiné dans plusieurs cabinets médicaux.On doit aussi connaitre les nouvelles possibilités offertes par les nouveaux milieux chromogènes.
- Le diagnostic sérologique n'a pas été évoqué, mais il peut être un élément rapide de confirmation, en particulier en agglutination rapide: Pour ce malade, la recherche d'agglutinines a été significative: T0 + au 1/400 e et TH + au 1/800e.
Quelques adresses pour en savoir plus:
http://www.sante.gouv.fr/htm/dossiers/typhoide/sommaire.htm
http://www.sante.gouv.fr/htm/actu/31_031105b.htm
http://www.phac-aspc.gc.ca/publicat/ccdr-rmtc/97vol23/23sup/dcc1.html
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