Réponse observation N°12

- Cette histoire clinique un peu inhabituelle d'infection à S. agalactiae (groupe sérologique B) s'est heureusement bien terminée avec une antibiothérapie précoce et adaptée. L'hématurie importante observée macroscopiquement et microscopiquement est liée aux métrorragies. La mise en culture de l'ECBU a été réalisée, compte tenu de l'absence de valeur prédictive négative de la leucocyturie chez une patiente aplasique. La présence de nombreuses cellules épithéliales à l'examen direct de l'urine suggère une forte contamination vaginale. La culture a été non significative.
Une recherche spécifique du streptocoque du groupe B par culture peut utiliser un milieu chromogène de type Granada, ou des milieux sélectifs type ANC ou CAP (cf plus loin).

- Compte tenu du contexte clinique, deux séries d'hémocultures étaient tout à fait justifiées. La coloration de Gram est sans ambiguité: coques à Gram-positif en chaînettes.

- L'analyse des courbes de croissance de l'automate BacT/ALERT® est intéressante: Paradoxalement, le flacon aérobie se positive plus tôt que le flacon anaérobie. Une étude sur 2 ans sur le groupe hospitalier Cochin portant sur la comparaison des délais de positivité de plusieurs centaines de flacons entre aérobie et anaérobie confirme cette observation (cf tableau ci-dessous).

- Outre l'aspect morphologique caractéristique de la culture qui oriente vite le diagnostic bactériologique, les caractères culturaux sont déterminants avec l'aspect des colonies et le type d'hémolyse éventuel: sur la gélose au sang frais de mouton, les colonies sont de taille moyenne et d'aspect gris à brillant. De plus, la bêta-hémolyse déborde légèrement la colonie (à droite). Ces aspects culturaux suggère un streptocoque du groupe sérologique B, mais aussi certaines souches de Enterococcus faecalis variété zymogenes ou encore Listeria monocytogenes. D'où l'intérêt de vérifier l'aspect microscopique après coloration de Gram.

- Cette espèce pousse donc rapidement sur divers milieux dont les milieux chromogéniques pour germes d'infection urinaire, tel CPS2, par exemple.

- Il existe depuis peu, un milieu spécifique, dénommé Granada commercialisé en France dont l'emploi peut être préconisé lors de recherche d'un portage vaginal. L'aspect coloré des colonies permet une recherche et une évaluation semi-quantitative rapide. Néanmoins, son coût limite un emploi plus large.

- Lors de la recherche de streptocoques du groupe B dans le cadre d'un portage, d'autres alternatives existent avec des milieux sélectifs par apport d'antibiotiques: gélose ANC (acide nalidixique, colistine)(bioMérieux^®) et gélose CAP (colistineine, aztréonam)(Oxoid^®)

- La recherche rapide de la catalase oriente aisément vers le groupe des streptocoques-entérocoques lors de négativité: ils sont d'ailleurs aérotolérants.

- L'identification de l'antigène de groupe de Lancefield permet aisément le diagnostic rapide d'espèce (Streptococcus agalactiae) par un test d'agglutination avec des particules de latex dont la lecture macroscopique est facile: Slidex StreptoB^®........

- Parmi d'autres tests simples à rechercher lors de doute, le test PYR est négatif, ce qui exclut une souche d'entérocoque (cf observation n° 02). Enfin, le streptocoque du groupe B hydrolyse l'esculine en 24 heures, ce qui le distingue de Listeria monocytogenes (moins de 2 heures) et de Enterococcus (2 à 4 heures).

- La mise en évidence d'une hémolyse complète par le Camp-Test n'a qu'un intérêt académique. Ce test consiste à ensemencer en strie un staphylocoque (S.aureus) et à la perpendiculaire la souche de streptocoque B à tester.

- L'ensemencement de galeries d'identification de type API 20 STREPT ou encore API32 ID est d'un intérêt plus grand que le test précédent, car mise en évidence de nombreux caractères biochimiques d'identification:

- Antibiogramme
Compte tenu de ces caractères culturaux, cette espèce peut pousser sur le milieu de Mueller-Hinton normal. Cependant, le CA-SFM ne recommande pas cette modalité: il convient d' ensemencer une gélose de Mueller-Hinton au sang frais de mouton (5%) et incuber 18-24 h à 37°C en atmosphère contenant 5% de CO2: http://www.sfm.asso.fr/nouv/general.php?pa=2.

1/ Cette espèce est un peu moins sensible aux ß-lactamines que les autres espèces ß-hémolytiques (A, C, G) Pénicilline G : CMI médiane de 0,05 mg/L
2/ La résistance naturelle aux aminoglycosides est plus élevée (cf kanamycine ou KAN sur l'exemple).
3/ La résistance est quasi constante aux tétracyclines: 84% à Cochin vs 88% ONERBA en 1999.
4/ La résistance aux macrolides (érythromycine) est de type MLS_B ou efflux, soit 26% (Cochin) vs 24% selon l'ONERBA, 1999.
La résistance à la clindamycine est de 23% sur l'hôpital Cochin (vs 19% selon l'ONERBA, 1999)

En conclusion, l'absence de pyélonéphrite à l'échographie rénale couplée à l'importance des métrorragies oriente vers une bactérièmie à streptocoque du groupe B à point de départ gynécologique. L'antibiothérapie initiée permet l'obtention de l'apyrexie en 24 heures.
Au bout de 6 jours, la patiente sort d'aplasie et la pipéracilline (Tazocilline^®) est remplacée par de l'amoxicilline. Cause majeure de méningites et septicémies chez le nouveau-né et d'endométrites chez la femme enceinte, le streptocoque du groupe B est responsable d'infections invasives chez l'adulte, notamment sur certains terrains tels diabète, cirrhose, affections malignes….......

Quelques adresses pour en savoir plus:
http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=270905
http://lyon-sud.univ-lyon1.fr/bacterio-viro/DESLYON/Fiches/chapitre1/S_agalactiae.html
http://www.invs.sante.fr/beh/2004/34/index.htm .
http://www.onerba.org/fr/centre-doc/
http://www.forumlabo.com/2002/actus/actus/PASTEUR/1002neo.htm
http://www.ulaval.ca/scom/Au.fil.des.evenements/2000/09.07/diacgnostic.html

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