- Le contexte clinique de cette observation fait ressortir qu'il s'agit qu'une infection de type méningite sur un terrain propice (chimiothérapie lors d'une hémopathie maligne suivie d'une aplasie).
- L'examen macroscopique révêle sans ambiguité, un liquide céphalo-rachidien trouble. Aussi l'étude attentive du LCR au plan microscopique est d'autant plus intéressante. Outre une glycorachie faible et la présence de polynucléaires très dégradés (de l'ordre de 400 éléments /mm3), on insistera sur la présence de nombreux éléments bactériens de type bacilles, bien que souvent sous forme de filaments.
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L'aspect morphologique est particulier tel filaments avec présence de "hernies". La coloration de Gram évoque plutôt un bacille à Gram-négatif. |
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- L'aspect des colonies sur le milieu de Digalski est caractéristique: muqueux ou colonies évoquant du "miel". Cet aspect de culture associé à celui de la coloration de Gram effectuée sur les deux séries d'hémocultures (aérobie et anaérobie) positives chez cette patiente permet d'évoquer sans ambiguité, une souche de Klebsiella. En effet, il s'agit de bacilles à Gram-négatif trapus avec une légère condensation aux extrémités.
. Le diagnostic bactériologique évoqué au vu de l'aspect de culture et du Gram est aisé à confirmer aussi bien après ensemencement d'une galerie API RapiD 20E que celle API 20E: Il s'agit d'une bactérie fermentaire (tous les sucres de la galerie API 20E ont viré), uréase +, VP+, donc K. pneumoniae. Ne pas oublier de rechercher la production d'indole par apport de 2 gouttes de réactif de Kovacs.
- L'antibiogramme de cette souche de K. pneumoniae est inhabituel. En effet, cette espèce présente habituellement une grande sensibilité aux ß-lactamines, à l'exception des pénicillines qui définit un phénotype dit pénicillinase de bas niveau. On retiendra que ce type de souche est catégorisée "intermédiaire" à la pipéracilline (PIP) et sensible à l'association amoxicilline - acide clavulanique (AMC)(cf communiqué ca-sfm 2004)
Cette souche est multirésistante à de nombreux antibiotiques dont les ß-lactamines. On notera les points suivants:
1/ résistance pour les pénicillines testées : amoxicilline (AMX), ticarcilline (TIC), pipéracilline (PIP).
2/ synergie avec les inhibiteurs de ß-lactamase nulle: ticarcilline+acide clavulanique (TCC) ou faible (amoxicilline - acide clavulanique (AMC) et pipéracilline + tazobactam (PTZ)
3/ résistance de haut niveau pour la céfalotine (CF = C1G)
4/ résistance vis-à-vis du céfuroxime (CXM = C2G)
5/ résistance ou sensibilité très diminuée vis-à-vis des C3G telles ceftazidime (CAZ), céfotaxime (CTX) ou du monabactam testé (ATM=aztréonam)
6/ le test de détection d'une BLSE est négatif: absence de synergie entre AMC versus CAZ ou CXM ou encore TCC versus CAZ, CXM, CTX, ATM.
7/ résistance vis-à-vis de la céfoxitine (FOX)
Ce phénotype de type céphalosporinase hyperproduite est bien connu chez certaines souches d'entérobactéries de la classe 3: C. freundii, E. cloacae, E. aerogenes, S. marcescens.........On notera dans ce cas, la sensibilité vis-à-vis du mécillinam (MEC) et du céfépime (FEP).|
Si K. pneumoniae est une entérobactérie de la classe 2 non productrice d'une céphalosporinase chromosomique (CASE), il est maintenant bien connu depuis plus de 10 ans en Europe et plus récemment en France, que la possibilité pour cette espèce bactérienne de produire une céphalosporinase plasmidique est bien réelle comme en témoignent divers travaux publiés (1-12). |
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La méthode de diffusion permettait de confirmer la présence d'une céphalosporinase plasmidique inductible,
comme en témoigne la réduction d'activité du céfotaxime (CTX) et de l'aztréonam (ATM) au regard du disque d'imipénème (IPM). On rappellera l'absence de synergie avec le disque de ticarcilline + acide clavulanique (TCC). |
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- La multirésistance de cette souche s'observe vis-à-vis d'autres antibiotiques dont les aminoglycosides tels kanamycine (K), gentamicine (GM), tobramycine (TM) et amikacine (AN)(cf communiqué ca-sfm 2004), des sulfamides (SSS) ou encore du chloramphénicol (C).
| Une souche de K. pneumoniae multirésistante en particulier vis-à-vis des C3G, des aminoglycosides ou encore des sulfamides ne signifie pas nécessairement la production d'une BLSE. L'émergence d'un nouveau mécanisme de résistance dans divers hôpitaux français amène à se poser la question d'autant que l'interprétation varie selon qu'il s'agit d'une BLSE ou d'une céphalosporinase (CASE) ou AmpC plasmidique. Curieusement, cette ß-lactamase est toujours inductible et serait mobilisée d'une entérobactérie peu fréquente: Morganella morganii |
- La prévalence de ces mécanismes de résistance aux C3G est globalement faible en France mais ils peuvent évoluer sur un mode épidémique et doivent donc être connus. Avec la mise en place de bases de données françaises, il est possible actuellement de pouvoir accéder à celles-ci ainsi qu'à des alertes, si nécessaire, sur le site de l'ONERBA (cf http://www.onerba.org/fr/res-onerba/, sélectionner K. pneumoniae à gauche et tous les antibiotiques, à droite).
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