1 - Introduction
Tropheryma whipplei, bactérie intracellulaire récemment identifiée entre les Actinomycètes et les Cellulomonadaceae, est responsable de la maladie de Whipple (lipodystrophie intestinale). Cette maladie est rare bien qu’individualisée depuis plus d’un siècle. Son évolution est longue, marquée par divers épisodes de rémissions et rechutes, évoluant le plus souvent vers la mort en l’absence d'un traitement antibiotique.
2 - Historique
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Le Docteur G.H. Whipple rapporta pour la première fois en 1907, un cas dont le rapport d'autopsie peut être consulté à l'adresse ci-jointe: http://www.WhipplesDisease.net
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3 - Habitat- Epidémiologie
Il existe encore peu de certitudes, cette bactérie est probablement présente dans l'environnement compte tenu de la fréquence plus élevée de cette maladie chez les ruraux. La question d'une zoonose reste posée. Chez l?homme, des séquences d'ADN spécifiques ont été amplifiées dans la salive (35% de sujets sains) ou encore lors de biopsie duodénale (4,8% de sujets asymptomatiques). Cette bactérie pourrait être commensale. La maladie est rare en France (pas plus d?une dizaine de cas annuels) touchant de préférence, les sujets de sexe maculin de plus de plus de 50 ans.
4 - Pouvoir pathogène
- La maladie de Whipple a longtemps été une maladie digestive chronique, caractérisée par un syndrome de malabsorption chronique s’accompagnant de diarrhée, de stéatorrhée (70-85%), de douleurs abdominales (50-90%) et associée à une perte de poids (80-90%). La délai moyen de diagnostic est de 4-5 ans.
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- Les autres manifestations cliniques sont variées et non spécifiques:
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Type
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%
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Manifestation
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| Fièvre d'origine inconnue |
40-60
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Fièvre intermittente, fébricule |
| Arthralgie |
70-90
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| Polyadénopathie |
40-60
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| Splénomégalie |
5-10
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| Ascite |
5-10
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| Manifestations cardiovasculaires |
35-65
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Endocardite à hémocultures négatives Péricardite Myocardite |
| Manifestations du système nerveux central |
20-30
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Démence Mouvements anormaux des globes oculaires |
| Manifestations pulmonaires |
35-60
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Toux chronique Douleur pleurale |
| Manifestations oculaires |
5-15
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Uvéites, rétinites, perte d'acuité |
| Anémie |
75-90
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| Hyperigmentation cutanée |
40-60
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http://pages.infinit.net/patholuc/photo/0118254/query.htm
5 - Physiopathologie
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La porte d'entrée est probablement digestive. La bactérie se multiplie activement dans le duodénum et le jéjunum. L’examen anatomo-pathologique montre clairement une infiltration de la lamina propria par des macrophages révélés par la coloration PAS (Periodic Acid Schiff) ou d'autres techniques (cf image) montrant des bacilles intacts ou non, riches en polysaccharides. La dissémination par voie hématogène à d’autres organes est ensuite possible. Images à consulter: http://www.genomenewsnetwork.org/l |
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6 - Diagnostic
- Parmi les signes biologiques, l?hyperleucocytose (inconstante), l?anémie microcytaire hypochrome (plus fréquente), la thrombocytose (très inconstante), ou encore une hyperéosinophilie peuvent être observées. Le bilan inflammatoire peut montrer une élévation de la VS et de la CRP. Les signes biologiques de la malabsorption digestive associent : hypoalbuminémie, hypocholesterolémie et carences vitaminiques.
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- Le diagnostic direct le plus fréquent , il y a quelques années, était anatomo-pathologique : Rechercher sur la biopsie digestive ou plus rarement un autre prélèvement tel liquide de ponction......., la présence d'histiocytes spumeux PAS +. Cependant, sa spécificité est relative, car d?autres microorganismes (Mycobacterium, Rhodococcus……) peuvent donner une réaction PAS+. |
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La place de la microscopie électronique est à l'heure actuelle limitée. |
- Autres approches diagnostiques:
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* L'amplification génique (PCR) du gène codant pour l’ARNr 16S ou plus rarement d’autres gènes (hsp65, rpoB) est la plus utilisée actuellement. Cette technique est utilisée sur toute biopsie, liquides de ponction, sang...... L'intérêt de séquencer le produit d’amplification est à visée épidémiologique ou phylogénétique. La PCR en temps réel a été récemment proposée. |
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* L’isolement par culture est réservée à de rares laboratoires spécialisés, car il nécessite des techniques de cultures cellulaires sur fibroblastes humains exigeantes en temps (temps de doublement de 18 j). L?intérêt de cette approche est de permettre de mieux étudier cette bactérie pour la mise au point d'un antibiogramme, d'une sérologie, voire de marqueurs épidémiologiques...
http://www.ncbi.nlm.nih.gov:80
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L'immuno-histochimie à l'aide d?anticorps polyclonaux peut être mise en oeuvre, mais elle est réservée à des laboratoires très spécialisés.
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Le diagnostic indirect par sérologie n’est encore qu'expérimental.
Il n'y a pas, à l'heure actuelle, de possibilité de réaliser un antibiogramme . Aussi, compte tenu de la rareté de cette affection, le traitement antibiotique reste empirique. Les tétracyclines ont été longtemps prescrites mais la fréquence des rechutes a modifié le schéma thérapeutique actuel. Celui-ci comprend, en particulier, un antibiotique qui traverse la barrière hémato-méningée en raison des atteintes méningées souvent asymptomatiques.
- Le traitement est d’au moins un et présente une phase d’attaque de 10-14 jours incluant une association d’antibiotiques :
* pénicilline G (6-24 MU IV) + streptomycine (1g IM) ou ceftriaxone (2g IV)
* triméthoprime/sulfaméthoxazole (160/800 mg / 3 PO)
- Le traitement d'entretien d’au moins 1 an est à base de l'un des antibiotiques suivants:
| * triméthoprime/sulfaméthoxazole (160/800 mg X2 PO) |
| * doxycycline (100 mg PO) |
| * céfixime (400 mg PO) |
| * pénicilline V (500 mg PO) |
- Parmi les alternatives, citons la rifampicine (Rifadine@)(300 mg x 3/j per os).
Une surveillance mensuelle pendant les 3 premiers mois de traitement s’impose comprenant hémogramme, divers bilans (inflammatoire, hépatique) et la PCR sur sang total.
En cas de rechute (40% des malades), de nouvelles investigations seront entreprises.
Ce cours a été préparé par le Pr. C. POYART (Faculté de Médecine COCHIN-PORT-ROYAL, Université PARIS V)(27.02. 04).
Pour en savoir plus :
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